อาการและการรักษา mitral stenosis

Mitral ตีบคืออะไร?

Mitral stenosis (MS) เป็นพยาธิสภาพของหัวใจที่เกิดจากข้อบกพร่องของโครงสร้างที่ผิดปกติ (การเปิด atrioventricular ซ้ายตีบ) ซึ่งป้องกันไม่ให้เลือดไหลจากเอเทรียมซ้ายไปยัง ventricle ซึ่งเกิดจากกระบวนการเสื่อมของ mitral valve (MV)

การหดตัวของช่อง AV (atrioventricular) ด้านซ้ายเกิดขึ้นเนื่องจากการยึดเกาะและจากนั้นการหลอมรวมของขอบสัมผัสของวาล์วของ MC ไซต์ฟิวชั่นจะเรียกว่า commissures ถัดจากนี้ วาล์วจะแบน ย่อให้สั้นลง และทำให้เส้นคอร์ดัลหนาขึ้น ผลที่ตามมาคือการย้อยของวาล์ว MV เข้าไปในโพรงของช่อง

ผลกระทบทางโลหิตวิทยาทำให้เกิดความเสียหายต่อวาล์วบนแผ่นพับที่มีลิ่มเลือดอุดตันข้างขม่อม การจัดระเบียบเพิ่มเติมของลิ่มเลือดกระตุ้นให้เกิดการหลอมรวมของวาล์ว MV และความก้าวหน้าของโรคมากยิ่งขึ้น สำหรับ MS กระบวนการนี้เกี่ยวข้องกับโครงสร้างที่วางอยู่ใต้วาล์ว: คอร์ดจะสั้นลง ข้นขึ้น และเติบโตไปด้วยกัน บางครั้งมีการกลายเป็นปูนของ commissures ซึ่งทำให้ใบไม่สามารถเคลื่อนที่ได้

สาเหตุของการพัฒนาข้อบกพร่องและการจำแนกประเภท

สาเหตุของ MS:

โรคไขข้อ (ใน 80% ของกรณี);
เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อติดเชื้อ;
SLE, โรคไขข้ออักเสบ, โรคการจัดเก็บ, อะไมลอยโดซิส;
ยั่วยวน LV แบบอสมมาตรใน HCM;
CHD (ซินโดรม Lutembashe, ท่อเปิด Botallov, fibroelastosis ของกล้ามเนื้อหัวใจ, coarctation ของหลอดเลือดแดงใหญ่, subaortic stenosis);
มิกโซมา;
ลิ่มเลือดอุดตันในเอเทรียมด้านซ้าย
มะเร็ง;
ซิฟิลิสระดับอุดมศึกษา;
การกระทำของยา (การเตรียมการตามไม้วอร์มวูด);
การพักฟื้นหลังการผ่าตัด commissurotomy, MK prosthetics

ประเภทของ mitral ตีบ

โดยลักษณะทางกายวิภาคของการตีบ:

การแคบลงเหมือนรังดุมแจ็คเก็ต - วาล์วดูเหมือนจัมเปอร์ที่มีการหลอมรวมของวาล์วที่เป็นพังผืดทำให้มองเห็นการสั้นลงเล็กน้อยของเส้นใยคอร์ด
รูปทรงกรวยแคบของประเภท "ปากปลา" - วาล์ว cusps นั้นบัดกรีไปที่กล้ามเนื้อ papillary ต่ำ
ตีบรวม

ระดับการตีบของวาล์วไมตรัล

ในคนที่มีสุขภาพดี พื้นที่ปาก AV ด้านซ้าย 4-6 ซม.². ในทางคลินิก การตีบจะแสดงขึ้นเมื่อพื้นที่ลดลงเหลือ 2 ซม.²... เมื่อแคบลงเหลือ 1 ซม.² มีความอดทนในการออกกำลังกายลดลงอย่างรวดเร็ว

ตามขนาดของการตีบของ MC การตีบแบ่งออกเป็น:

ตีบน้อยที่สุด;
คม - พื้นที่รวมน้อยกว่า 0.5 ซม.²;
ออกเสียง - พื้นที่ตั้งแต่ 0.5 ถึง 1 cm²;
ปานกลาง - เรียวตั้งแต่ 1 ถึง 1.5 ซม.²;
ไมเนอร์ - พื้นที่รูมากกว่า 2 cm².

อาการหลักและอาการทางคลินิกของพยาธิวิทยา

สัญศาสตร์ของอาการทางคลินิกของโรคขึ้นอยู่กับระยะของการตีบ:

ฉัน - ชดเชย - ผู้ป่วยไม่มีข้อร้องเรียน พบสัญญาณของ MS ในการตรวจคนไข้, echocardiography, บน ECG, มีเพียงสัญญาณของ LA เกินพิกัด;
II - ความเมื่อยล้าในวงกลมเล็ก ๆ - ด้วยอาการหายใจลำบาก, ความพิการ;
III - ความล้มเหลวของหัวใจห้องล่างขวา - ความดันโลหิตสูงในปอดแบบถาวรด้วยการก่อตัวของ "สิ่งกีดขวางที่สอง", CHF;
IV - dystrophic - อาการของความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดในทั้งสองวง, การสนับสนุนยาสามารถปรับปรุงสภาพชั่วคราว, การรบกวนจังหวะ;
V - ขั้ว - ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตที่สำคัญเปรียบได้กับระยะ CHF III

อาการส่วนตัวของ mitral stenosis:

ความอดทนในการออกกำลังกายลดลง
ความเหนื่อยล้าเรื้อรัง, หายใจลำบาก paroxysmal (ในภายหลังและที่เหลือ);
ไอเป็นไอเป็นเลือด;
การติดเชื้อในปอดซ้ำ (หลอดลมอักเสบ, โรคปอดบวม);
ใจสั่น;
บวมในภาวะ hypochondrium ด้านขวา
เสียงแหบ (hypertrophied LA บีบอัดเส้นประสาทด้านซ้ายของกล่องเสียง - S. Ortner) รู้สึกไม่สบายในบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจ

ข้อมูลวัตถุประสงค์:

Facies mitralis - บลัชออนผีเสื้อสีน้ำเงินแดงบนใบหน้า
"หัวใจโคก" การปรากฏตัวของการเต้นของลิ้นปี่ (ยั่วยวนของตับอ่อน);
อาการบวมน้ำที่อุปกรณ์ต่อพ่วง, acrocyanosis, hepatomegaly, hydrothorax, ascites;
อิศวร, ภาวะหัวใจห้องบน, pulsus deferens (ความแตกต่างในพัลส์ในหลอดเลือดแดงเรเดียล);
การสั่นสะเทือนของหน้าอก Diastolic ("แมวดังก้อง");
เครื่องเคาะ - ขยายขอบเขตของความหมองคล้ำของหัวใจขึ้นและไปทางขวา;
ภาพตรวจคนไข้: "จังหวะนกกระทา"
- เสียงฉันดังกึกก้องในช่องว่างระหว่างซี่โครงด้านซ้าย
- เสียงกระทบกันของการเปิด MK ที่ส่วนท้ายของเสียง II;
- บ่น protodastolic กับการขยาย presystolic;
- การเน้นเสียง II ในช่องซี่โครงที่สองทางด้านขวา และเสียงจางๆ ของ Graham-Still

จากผลการตรวจ ECG มีดังนี้

อาการของภาวะหัวใจห้องบนซ้ายมากเกินไปและการโอเวอร์โหลด:
1. P สองปลายใน I, avL, V4,5,6;
2. แอมพลิจูดและระยะเวลาที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของคลื่น P ในระยะที่สองใน V1;
3. การยืดระยะเวลาของการโก่งตัวภายใน P นั้นยาวกว่า 0.06 วินาที
อาการของหัวใจโตมากเกินไป:
1. 2.1 ความเบี่ยงเบนของ EOS ไปทางขวา ความคลาดเคลื่อนของช่วง ST และการผกผันของคลื่น T ใน avF, III;
2. 2.2 R คลื่นเติบโตทางด้านขวา คลื่น S ที่หน้าอกด้านซ้ายนำไปสู่;
3. 2.3 ภาวะซึมเศร้าส่วน ST และค่าลบ T ในหน้าอกด้านขวานำไปสู่
การปิดล้อมของ LNBH ที่มีความรุนแรงต่างกัน
รูปคลื่นขนาดใหญ่ของภาวะหัวใจห้องบน

Echocardiography ประกอบด้วย:

การเคลื่อนตัวทางเดียวของวาล์ว MK ทั้งสองทางด้านหน้า
ชะลอการล็อควาล์วด้านหน้าของ MK ก่อนเวลาอันควรระหว่างไดแอสโทล
ลดความกว้างของการเคลื่อนไหวของสายสะพายด้านหน้าของ MC
ขยายเส้นผ่านศูนย์กลางของฟันผุของหัวใจด้านซ้าย

เพื่อชี้แจงขั้นตอนของโรค, การทำ Ro-graphy ของ OGK, อัลตราซาวนด์ของ OBP, การทดสอบความทนทานต่อการออกกำลังกาย

คุณสมบัติของความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตใน mitral stenosis

บริเวณปากซึ่งมีการรบกวนทางโลหิตวิทยาที่สำคัญเกิดขึ้น -1-1.5 cm²... ความดันภายในช่องปกติในเอเทรียมด้านซ้ายอยู่ในช่วง 5 ถึง 6 มม. ปรอท และการไล่ระดับของความดันไดแอสโตลิกระหว่าง LA และ LV คือ 1–2 มม. ปรอท

AV foramen ตีบซ้ายขัดขวางการไหลเวียนของเลือดและเปลี่ยนพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตภายในหัวใจ การตีบของปาก MK ถึง 1 ซม.² ทำให้ความดันภายในโพรงของเอเทรียมด้านซ้ายเพิ่มขึ้นและในหลอดเลือดในปอดสูงถึง 25-30 มม. ปรอท และการเติบโตของไดแอสโตลิกเกรเดียนท์สูงถึง 30-40 มม. ปรอท ความดันภายในหลอดเลือดสูงทำให้เกิดการขยายตัวของชั้นกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนซ้ายเพื่อให้แน่ใจว่าเลือดถูกผลักเข้าไปใน LV การไหลเวียนของเลือดช้าลงผ่านทางปากที่แคบลง เวลาของการเติมเลือด LV จะยาวขึ้น ดังนั้น LA จะถูกระบายออกเป็นเวลานานและไม่สมบูรณ์

ปริมาณเลือด LV ที่ลดลงทำให้เกิด systole ที่ไม่ได้ผล เศษส่วนของการดีดออกลดลง และเป็นผลให้ปริมาณเลือดในนาทีที่ลดลง ความดันที่เพิ่มขึ้นจะถูกส่งผ่านอย่างอดทนจาก LA ไปยังหลอดเลือดในปอดซึ่งกระตุ้นความดันโลหิตสูงในปอด เมื่อความดันเส้นเขตในหลอดเลือดของปอดถึง (สูงกว่า 30 มม. ปรอท) อาการกระตุกของเส้นเลือดฝอยในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในวงกลมเล็ก ๆ ของ Kitaev จะเกิดขึ้น ผลที่ตามมาของอาการกระตุกในระยะยาวคือการแข็งตัวของผนังหลอดเลือดซึ่งทำให้อาการของการไหลเวียนในปอดแย่ลงไปอีก

ความดันโลหิตสูงทนไฟของวงกลมเล็ก ๆ (มากกว่า 150-180 มม. ปรอท) นำไปสู่การหนาของผนังของช่องท้องด้านขวาและต่อมาการขยายตัวของ tonogenic ที่มีความไม่เพียงพอสัมพัทธ์ของวาล์ว tricuspid ผลลัพธ์ของกระบวนการทางพยาธิวิทยาข้างต้นคือการชดเชยการไหลเวียนโลหิตในวงกลมขนาดใหญ่

การรักษาโรค

น่าเสียดายที่ไม่มีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเฉพาะสำหรับโรคนี้ ยามีวัตถุประสงค์เพื่อ:

การป้องกันโรคหัวใจรูมาติก
การป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะก่อนขั้นตอนการบุกรุก (การป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ);
บำบัดโรคแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

ข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (ยา) และคุณสมบัติหลัก

ข้อบ่งชี้สำหรับการจัดการผู้ป่วยที่มี MS:

ระยะ I, II และ V ของการตีบ (เมื่อไม่แนะนำให้รักษาแบบแพร่กระจาย)
การแก้ไขความดันโลหิตสูงในปอด, การรบกวนจังหวะ, ไอเป็นเลือด, HNK;
การดูแลฉุกเฉินสำหรับอาการบวมน้ำที่ปอด

ระบบการรักษา MS รวมถึง:

ยาขับปัสสาวะ
ไนเตรตที่ปลดปล่อยอย่างต่อเนื่อง
β-blockers;
สารกันเลือดแข็ง;
Ca blockers²⁺-ช่อง;
ยาต้านการเต้นของหัวใจ

ทำการผ่าตัดเมื่อไหร่และทำอย่างไร?

บ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา:

อาการความดันโลหิตสูงในปอด
MC พื้นที่รูน้อยกว่า 1.5 ซม.²;
ไม่มีอาการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
การวางแผนการตั้งครรภ์

ประเภทของการรักษาแบบรุกราน:

Percutaneous mitral commissurotomy เป็นการแตกหรือแยกชิ้นส่วนของ commissures ที่หลอมรวมโดยใช้บอลลูนที่สอดผ่านสายสวนผ่านเยื่อบุโพรงมดลูก มีประสิทธิภาพสูง เสี่ยงต่ำ ฟื้นตัวเร็ว ไม่ใช้ในระยะลุกลามและภาวะแทรกซ้อนภายในหัวใจ
Open valvotomy เป็นการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดโดยใช้การเติมออกซิเจนนอกร่างกาย จะดำเนินการในที่ที่มีลิ่มเลือดอุดตันใน LA, กลายเป็นปูนของทั้งสอง commissures, ข้อบกพร่องของหัวใจรวม, โรคหลอดเลือดหัวใจด้วย CABG ที่จำเป็น
Anuloplasty (การเปลี่ยนวาล์ว mitral) - ดำเนินการสำหรับผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่สำคัญของอุปกรณ์วาล์วใน NYHA class III / IV มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนสูง อัตราการเสียชีวิตเทียบเท่ากับการทำศัลยกรรม การปฏิบัติตามคำแนะนำทั้งหมดของการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังผ่าตัดช่วยลดความเสี่ยงข้างต้นได้อย่างมาก

การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยที่มี mitral stenosis ที่มีความรุนแรงต่างกันคืออะไร?

หากไม่มีการผ่าตัดรักษา อายุขัยของผู้ป่วยที่มี MS คือ 40-45 ปี ผู้ป่วยประมาณ 15% เอาชนะเครื่องหมายห้าสิบปี

การรักษา mitral valve stenosis แบบรุกรานสามารถยืดอายุและปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ อัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัด 10 ปีคือ 85%

การพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์มากที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีระยะ IV และ V เมื่อความสามารถในการชดเชยของกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอและรอยโรคที่ไม่สามารถย้อนกลับของอวัยวะภายในพัฒนาขึ้น ยาแก้ไขภาวะแทรกซ้อนช่วยยืดอายุขัยเล็กน้อย

ข้อสรุป

แม้จะมีการตีบของ mitral ที่ค่อนข้างดี แต่ด้วยการสนับสนุนยาไม่เพียงพอและไม่มีการรักษาโดยการผ่าตัด สาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วย: ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบก้าวหน้า, ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน, การรบกวนจังหวะที่ร้ายแรง การป้องกันโรคหัวใจรูมาติกเบื้องต้นและทุติยภูมิช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด mitral stenosis ได้อย่างมาก