การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

สัมภาษณ์คนไข้

การอุทธรณ์ของผู้ป่วยโรคหัวใจไปพบแพทย์ที่มีอาการเจ็บหน้าอกควรแจ้งเตือนผู้เชี่ยวชาญเสมอ การซักถามโดยละเอียดพร้อมรายละเอียดของการร้องเรียนและหลักสูตรของพยาธิวิทยาช่วยในการกำหนดทิศทางของการค้นหาการวินิจฉัย

ประเด็นหลักที่บ่งบอกถึงความเป็นไปได้ของอาการหัวใจวายในผู้ป่วย:

• การปรากฏตัวของโรคหลอดเลือดหัวใจ (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบกระจาย, กล้ามเนื้อหัวใจตาย);
• ปัจจัยเสี่ยง: การสูบบุหรี่, โรคอ้วน, ความดันโลหิตสูง, หลอดเลือด, เบาหวาน;
• ปัจจัยกระตุ้น: การออกกำลังกายมากเกินไป, โรคติดเชื้อ, ความเครียดทางจิตใจ;
• ข้อร้องเรียน: อาการเจ็บหน้าอกจากการบีบหรือแสบร้อนซึ่งกินเวลานานกว่า 30 นาทีและไม่หยุดโดย "Nitroglycerin"

นอกจากนี้ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งสังเกตเห็น "ออร่า" 2-3 วันก่อนเกิดภัยพิบัติ (เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้ในบทความ "สถานะก่อนเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย"):

• ความอ่อนแอทั่วไป, ความเหนื่อยล้าที่ไม่มีแรงจูงใจ, เป็นลม, เวียนศีรษะ;
• เหงื่อออกเพิ่มขึ้น
• ใจสั่น

การตรวจสอบ

การตรวจร่างกาย (ทั่วไป) ของผู้ป่วยจะดำเนินการในสำนักงานของแพทย์โดยใช้วิธีการเคาะ (เคาะ) การคลำและการตรวจคนไข้ ("ฟัง" กับเสียงหัวใจโดยใช้เครื่องโทรศัพท์)

กล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นพยาธิสภาพที่ไม่แตกต่างกันในอาการทางคลินิกเฉพาะที่ทำให้สามารถวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องใช้วิธีการเพิ่มเติม การตรวจร่างกายใช้เพื่อประเมินสถานะของระบบหัวใจและหลอดเลือดและกำหนดระดับของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ระยะก่อนเข้าโรงพยาบาล.

อาการทางคลินิกที่พบบ่อยของอาการหัวใจวายและภาวะแทรกซ้อน:

• สีซีดและความชื้นสูงของผิวหนัง
• ตัวเขียว (ตัวเขียว) ของผิวหนังและเยื่อเมือก, นิ้วและนิ้วเท้าเย็น - บ่งบอกถึงการพัฒนาของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน;
• การขยายตัวของขอบเขตของหัวใจ (ปรากฏการณ์กระทบ) - พูดถึงโป่งพอง (ผอมบางและยื่นออกมาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจตาย);
• การเต้นของ precordial มีลักษณะเป็นการเต้นของหัวใจที่มองเห็นได้บนผนังหน้าอกด้านหน้า
• ภาพการตรวจคนไข้ - เสียงอู้อี้ (เนื่องจากการหดตัวของกล้ามเนื้อลดลง), เสียงพึมพำ systolic ที่ปลาย (ด้วยการพัฒนาของวาล์วสัมพันธ์ไม่เพียงพอกับการขยายตัวของโพรงของช่องที่ได้รับผลกระทบ);
• อิศวร (ใจสั่น) และความดันโลหิตสูง (การอ่านค่าความดันโลหิตสูง) เกิดจากการกระตุ้นของระบบซิมพาโทอะดรีนัล

ปรากฏการณ์ที่หายากมากขึ้น - หัวใจเต้นช้าและความดันเลือดต่ำ - เป็นลักษณะของกล้ามเนื้อผนังด้านหลัง

การเปลี่ยนแปลงในอวัยวะอื่น ๆ นั้นไม่บ่อยนักและส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของความล้มเหลวของระบบไหลเวียนโลหิตเฉียบพลัน ตัวอย่างเช่น ปอดบวมน้ำซึ่งเป็นลักษณะการฟังเสียงที่มีความชื้นในส่วนล่าง

การเปลี่ยนแปลงของจำนวนเม็ดเลือดและอุณหภูมิของร่างกาย

การวัดอุณหภูมิร่างกายและการตรวจเลือดโดยละเอียดเป็นวิธีการประเมินสภาพของผู้ป่วยโดยไม่รวมกระบวนการอักเสบเฉียบพลัน

ในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตาย อุณหภูมิอาจเพิ่มขึ้นถึง 38.0 ° C เป็นเวลา 1-2 วัน อาการจะคงอยู่เป็นเวลา 4-5 วัน อย่างไรก็ตาม hyperthermia เกิดขึ้นในเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อโฟกัสขนาดใหญ่ที่มีการปล่อยสารไกล่เกลี่ยการอักเสบ สำหรับอาการหัวใจวายที่มีจุดโฟกัสเล็ก อุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นนั้นไม่เคยมีมาก่อน

การเปลี่ยนแปลงที่มีลักษณะเฉพาะมากที่สุดในการตรวจเลือดโดยละเอียดสำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย:

• เม็ดเลือดขาว - การเพิ่มระดับของเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็น 12-15 * 10⁹/ l (ปกติ - 4-9 * 10⁹/ ลิตร);
• แทงไปทางซ้าย: การเพิ่มจำนวนของแท่ง (ปกติถึง 6%), รูปแบบเล็กและนิวโทรฟิล;
• aneosinophilia - ไม่มี eosinophils (บรรทัดฐานคือ 0-5%);
• อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) เพิ่มขึ้นเป็น 20-25 มม. / ชม. ภายในสิ้นสัปดาห์แรก (ค่าปกติ 6-12 มม. / ชม.)

การรวมกันของสัญญาณเหล่านี้ที่มีเม็ดเลือดขาวสูง (มากถึง 20 * 10⁹/ l และอื่น ๆ ) บ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวยสำหรับผู้ป่วย

หลอดเลือดหัวใจตีบ

ตามมาตรฐานสมัยใหม่ ผู้ป่วยที่มีสงสัยว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายจะต้องได้รับการตรวจหลอดเลือดหัวใจอย่างเร่งด่วน คุณสามารถอ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับแบบสำรวจนี้และลักษณะเฉพาะของการใช้งานได้ที่นี่

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ยังคงเป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

วิธี ECG ไม่เพียงแต่ช่วยวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่ยังสร้างขั้นตอนของกระบวนการ (เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลันหรือแผลเป็น) และการแปลความเสียหาย

คำแนะนำระดับนานาชาติของ European Society of Cardiology ระบุเกณฑ์ต่อไปนี้สำหรับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายบนแผ่นฟิล์ม:

1. กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ในกรณีที่ไม่มีกระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้ายและบล็อกสาขามัดซ้าย):
   • เพิ่มขึ้น (เพิ่มขึ้น) ของเซ็กเมนต์ ST เหนือไอโซลีน:> 1 มม. (> 0.1 mV) ในลีดสองตัวหรือมากกว่า สำหรับ V₂-V₃ เกณฑ์> 2 มม. (0.2 mV) ในผู้ชายและ> 1.5 มม. (0.15 mV) ในผู้หญิง
   • ภาวะซึมเศร้าของเซ็กเมนต์ ST> 0.05 mV ในลีดสองตัวหรือมากกว่า
   • การผกผัน ("พลิก" สัมพันธ์กับไอโซลีน) ของคลื่น T มีค่ามากกว่า 0.1 mV ในลีดสองสายที่ต่อเนื่องกัน
   • อัตราส่วนนูน R และ R: S> 1

2. MI ที่โอนก่อนหน้านี้:
   • คลื่น Q ที่มีระยะเวลามากกว่า 0.02 วินาทีในลีด V₂-V₃; มากกว่า 0.03 วินาทีและ 0.1 mV ใน I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS complex ใน V₂-V
   • R> 0.04 วินาทีใน V₁-V₂, อัตราส่วน R: S> 1 และคลื่น T บวกในลีดเหล่านี้โดยไม่มีสัญญาณของการรบกวนจังหวะ

การกำหนดการแปลการละเมิดโดย ECG แสดงไว้ในตารางด้านล่าง

อาการหัวใจวายที่แปรปรวนเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก แต่มีจังหวะที่บันทึกไว้ใน ECG

การทดสอบทางชีวเคมีสำหรับเครื่องหมายของเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อหัวใจ

“มาตรฐานทองคำ” สำหรับยืนยันการวินิจฉัยโรค MI ในชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการเจ็บปวดคือการกำหนดตัวบ่งชี้ทางชีวเคมี

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของกล้ามเนื้อหัวใจตายโดยใช้เอนไซม์ ได้แก่ :

• โทรโปนิน (เศษส่วน I, T และ C) - โปรตีนที่อยู่ภายในเส้นใยของ cardiomyocytes และเข้าสู่กระแสเลือดเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย (อ่านวิธีการทดสอบที่นี่;
• creatine phosphokinase, ส่วนการเต้นของหัวใจ (CPK-MB);
• โปรตีนจับกรดไขมัน (FFA)

นอกจากนี้ ช่างเทคนิคในห้องปฏิบัติการยังกำหนดตัวบ่งชี้ที่เจาะจงน้อยกว่า ได้แก่ แอสพาเทตอะมิโนทรานสเฟอเรส (AST ซึ่งเป็นเครื่องหมายของความเสียหายของตับด้วย) และแลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH_1-2).

เวลาของลักษณะที่ปรากฏและการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้นของเครื่องหมายหัวใจแสดงไว้ในตารางด้านล่าง

จากข้อมูลข้างต้น สำหรับการวินิจฉัยการกลับเป็นซ้ำของอาการหัวใจวาย (ใน 28 วันแรก) ขอแนะนำให้กำหนด CPK-MB หรือ BSFA ซึ่งความเข้มข้นจะลดลงภายใน 1-2 วันหลังจากการโจมตี

การสุ่มตัวอย่างเลือดสำหรับเครื่องหมายหัวใจจะดำเนินการขึ้นอยู่กับเวลาที่เริ่มมีการโจมตีและการเปลี่ยนแปลงเฉพาะของความเข้มข้นของเอนไซม์: อย่าคาดหวังค่า CPK-MB สูงใน 2 ชั่วโมงแรก

มีการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินโดยไม่คำนึงถึงผลการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ โดยยึดตามข้อมูลทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

เอกซเรย์ทรวงอก

วิธีการเอ็กซ์เรย์มักไม่ค่อยใช้ในการปฏิบัติของแพทย์โรคหัวใจเพื่อวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ตามโปรโตคอล เอ็กซ์เรย์ทรวงอกถูกระบุสำหรับ:

• สงสัยว่ามีอาการบวมน้ำที่ปอด (หายใจถี่และ rales ชื้นในบริเวณด้านล่าง);
• โป่งพองเฉียบพลันของหัวใจ (การขยายตัวของขอบเขตของความหมองคล้ำของหัวใจ, การเต้นของเยื่อหุ้มหัวใจ)

อัลตราซาวนด์ของหัวใจ (echocardiography)

การวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอย่างครอบคลุมนั้นเกี่ยวข้องกับการตรวจอัลตราซาวนด์ของกล้ามเนื้อหัวใจในระยะเริ่มต้น วิธี echocardiography (EchoCG) เป็นข้อมูลในวันแรกเมื่อมีการพิจารณาสิ่งต่อไปนี้:

• การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง (โซน hypokinesia) ซึ่งทำให้สามารถสร้างการวินิจฉัยเฉพาะที่ (โดยการแปลเป็นภาษาท้องถิ่น)
• ลดลงในส่วนของการดีดออก (EF) - ปริมาตรสัมพัทธ์ที่เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตด้วยการหดตัวครั้งเดียว
• โป่งพองเฉียบพลันของหัวใจ - การขยายตัวของโพรงด้วยการก่อตัวของลิ่มเลือดในบริเวณที่ไม่ทำงาน

นอกจากนี้วิธีการนี้ยังใช้เพื่อระบุภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจตาย: การสำรอกลิ้น (ไม่เพียงพอ), เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, การปรากฏตัวของลิ่มเลือดในห้อง

วิธีการไอโซโทปรังสี

การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่อมีรูปแบบ ECG ที่น่าสงสัย (เช่น มีการปิดกั้นสาขามัดด้านซ้าย ภาวะ paroxysmal arrhythmias) เกี่ยวข้องกับการใช้วิธี radionuclide

ตัวเลือกที่พบบ่อยที่สุดคือ scintigraphy โดยใช้เทคนีเชียม ไพโรฟอสเฟต (99mTc) ซึ่งสะสมในบริเวณที่เป็นเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจตาย เมื่อทำการสแกนบริเวณดังกล่าว โซนกล้ามเนื้อหัวใจตายจะได้สีที่เข้มที่สุด การศึกษานี้เป็นข้อมูลตั้งแต่ 12 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการเจ็บปวดและนานถึง 14 วัน

MRI และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลายส่วน

CT และ MRI ในการวินิจฉัยภาวะหัวใจวายนั้นใช้ค่อนข้างน้อยเนื่องจากความซับซ้อนทางเทคนิคของการศึกษาและเนื้อหาข้อมูลต่ำ

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นสิ่งบ่งชี้มากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคของ MI ด้วยเส้นเลือดอุดตันที่ปอด การผ่าหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดบริเวณทรวงอก และพยาธิสภาพอื่นๆ ของหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่

การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กของหัวใจมีความปลอดภัยสูงและให้ข้อมูลในการพิจารณาสาเหตุของความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ: ขาดเลือด (ด้วยอาการหัวใจวาย) การอักเสบหรือบาดแผล อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาของขั้นตอนและลักษณะเฉพาะของขั้นตอน (ผู้ป่วยต้องเคลื่อนไหวไม่ได้) ไม่อนุญาตให้ทำ MRI ในช่วงเวลาเฉียบพลันของกล้ามเนื้อหัวใจตาย

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่คุกคามชีวิตที่สุดที่ต้องแยกจาก MI อาการและการศึกษาที่ใช้แสดงไว้ในตารางด้านล่าง