อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติ การวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติ

เมื่อทารกในครรภ์มีการเต้นของหัวใจและคุณได้ยินนานแค่ไหน?

ผู้หญิงที่พยายามจะตั้งครรภ์มาเป็นเวลานานและในที่สุดก็ได้รับการทดสอบ 2 แถบเมื่อมาถึงนัดพบของฉันมีความสนใจอย่างมากในการสแกนอัลตราซาวนด์ของทารกในครรภ์และไม่พอใจหาก 5.5-6 อาทิตย์ก็ยังจับไม่ได้

หัวใจจะก่อตัวขึ้นแล้วในสัปดาห์ที่ 3 หลังจากการปฏิสนธิ ประการแรกมันเป็นอวัยวะท่อซึ่งในที่สุดก็แบ่งออกเป็น 4 ห้อง

การหดตัวครั้งแรกเกิดขึ้นเมื่อตัวอ่อนมีขนาด 3-4 มม. (ประมาณวันที่ 21 หลังจากการปฏิสนธิ) ในสัปดาห์ที่ 5 นี้ยังคงเป็นจังหวะที่อ่อนแอซึ่งไม่ได้บันทึกโดยเซ็นเซอร์อัลตราซาวนด์ ในช่วงเวลานี้ จังหวะจะถูกกำหนดโดยกลุ่มเซลล์ซึ่งต่อมาก่อตัวเป็นโหนด sinoatrial แต่จาก 6.5 สัปดาห์ จังหวะจะดีขึ้นและการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ปรากฏขึ้นด้วยความถี่มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที

การปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF) การนับถอยหลังเริ่มตั้งแต่วันที่ย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก (จากนั้นจะตรวจพบการเต้นของหัวใจ 5-5.5 สัปดาห์หลังทำหัตถการ) การติดตามพัฒนาการของการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรกในสตรีดังกล่าวจะดำเนินการโดยใช้การประเมินระดับเอชซีจีแบบไดนามิก

นอกจากนี้ อัตราการเต้นของหัวใจดวงเล็กจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงสัปดาห์ที่ 8-12 (สูงสุด 170 / นาที) จากนั้น 6 เดือนจะตั้งไว้ที่ 140 ครั้งต่อนาที

จนถึงสัปดาห์ที่ 19 ระบบประสาทอัตโนมัติไม่ส่งผลต่ออัตราการหดตัว แต่ตั้งแต่วันที่ 20 เป็นต้นไป เพื่อตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวของเด็กในมดลูก อัตราการเต้นของหัวใจจะช้าลง และด้วยการเร่งจังหวะระหว่างการตื่นตัว ทารกจะมีปฏิกิริยาเฉพาะในสัปดาห์ที่ 28-29 เท่านั้น

ข้อมูลจำเพาะ

ตลอดการตั้งครรภ์ตามลักษณะของจังหวะของทารกในครรภ์เป็นไปได้โดยไม่รบกวนร่างกายของผู้หญิงเพื่อตรวจสอบการพัฒนาสภาพร่างกายของเด็กสังเกตการละเมิดในเวลาและกำหนดการรักษา

ลักษณะทางกายภาพของอัตราการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน

อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เป็นค่าตัวแปร จังหวะเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา: ด้วยการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์, ระหว่างพัก, หลังรับประทานอาหารโดยแม่ ซึ่งเป็นปฏิกิริยาต่อระดับน้ำตาลในเลือดที่ลดลง

เนื่องจากลักษณะเฉพาะของระบบไหลเวียนโลหิตของตัวอ่อนในระยะต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์ การเต้นของหัวใจถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายประการ:

• ขั้นตอนของการก่อตัวของห้องของหัวใจ;
• การปรากฏตัวของความผิดปกติของโครงสร้าง
• การงอกของเส้นใยของระบบประสาทอัตโนมัติเข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจ
• การเปลี่ยนแปลงในรอบการพัก / กิจกรรมของทารกในครรภ์
• ระดับน้ำตาลในเลือดของมารดา
• ปริมาณฮีโมโกลบินในเลือด
• สถานะของการไหลเวียนของเลือดในมดลูก
• การปรากฏตัวของการบีบอัดของสายสะดือ;
• สถานะของน้ำคร่ำ
• สุขภาพโดยรวมของแม่

ตารางตัวบ่งชี้ปกติสำหรับช่วงเวลาต่างๆ

อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลงขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการตั้งครรภ์ นานถึง 9-10 สัปดาห์ ความถี่ค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็น 170-180 / นาที จากนั้นในสัปดาห์ที่ 33 จะค่อยๆ คงที่ที่ประมาณ 140-160 / นาที

ตารางอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ตามสัปดาห์ของการตั้งครรภ์

ผู้ป่วยของฉันบางคนพยายามระบุเพศของทารกในครรภ์โดยใช้อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ระหว่างการสแกนอัลตราซาวนด์ครั้งแรก พวกเขาอาศัยทฤษฎีที่ว่าหัวใจของเด็กผู้หญิงเต้นที่อัตรา 150-160 ต่อนาที และของผู้ชาย - 140-150 แต่จากมุมมองของยา เช่นเดียวกับข้อสังเกตของฉัน โอกาสในการเดาเพศด้วยวิธีนี้คือ 50%: ปัจจัยหลายอย่างส่งผลต่อจังหวะของตัวอ่อนและไม่ว่าเพศจะเป็นอย่างไร นอกจากนี้ ตัวเลขเหล่านี้ไม่สอดคล้องกับอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์แบบตารางในแต่ละสัปดาห์ ซึ่งตรงกับวันที่ของการตรวจอัลตราซาวนด์ครั้งแรก

วิธีฟังการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์

เป็นไปได้ที่จะประเมินตัวบ่งชี้ของกิจกรรมการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์โดยใช้:

• อัลตราซาวนด์ (ในระยะแรกด้วยเซ็นเซอร์เหน็บยาทางแล้ว - ด้วยช่องท้อง);
• การตรวจหัวใจ (CTG);
• dopplerometry ของทารกในครรภ์;
• ตรวจคนไข้โดยตรงด้วยเครื่องตรวจฟังของแพทย์

ความมุ่งมั่นที่บ้าน

การพัฒนาที่ทันสมัยในด้านอุปกรณ์การแพทย์นำเสนออุปกรณ์พกพาที่บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ - จอภาพของทารกในครรภ์

อุปกรณ์นี้ช่วยให้คุณกำหนดตัวบ่งชี้การเต้นของหัวใจของทารกได้ โดยไม่คำนึงถึงเวลาและสถานที่ หรือเพียงแค่เพลิดเพลินไปกับเสียงของหัวใจที่เต้น

การออกแบบ Doppler นั้นง่ายมาก:

• ตัวเครื่องขนาดเล็กพร้อมจอแสดงผลดิจิตอลและปุ่มสำหรับควบคุมระดับเสียง การบันทึก และการเล่น ซึ่งใช้พลังงานจากแบตเตอรี่
• เซ็นเซอร์โดยตรงซึ่งเชื่อมต่อกับฐานด้วยลวด
• หูฟัง

สามารถตรวจสอบการเต้นของหัวใจได้โดยใช้จอภาพของทารกในครรภ์ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 12 ของการตั้งครรภ์

ค่าใช้จ่ายของอุปกรณ์ดังกล่าวในรัสเซียอยู่ที่ 2 ถึง 7,000 รูเบิล รุ่นที่มีราคาแพงกว่าสามารถส่งคลื่นเสียงไปยังมดลูกได้ ผู้ผลิตเสนอให้เล่นเพลงช้าเพื่อสงบทารกที่โกรธแค้นในครรภ์

วิธีการใช้เครื่องตรวจฟังเสียงและมันคืออะไร

เครื่องตรวจฟังของแพทย์ทางสูติกรรม (ทารกในครรภ์) เป็นอุปกรณ์ที่ง่ายที่สุดในการกำหนดสถานะการทำงานของเด็กและวินิจฉัยความทุกข์ของทารกในครรภ์ ซึ่งมีอยู่ในคลินิกฝากครรภ์ทุกแห่ง

การตรวจคนไข้ช่องท้องของหญิงตั้งครรภ์จะดำเนินการตั้งแต่ไตรมาสที่สองระหว่างการไปพบแพทย์สูติแพทย์ - นรีแพทย์แต่ละครั้ง

ในระหว่างการตรวจคนไข้โดยสูติแพทย์ - นรีแพทย์ช่องท้องของหญิงตั้งครรภ์ที่มีหูฟังนอกเหนือไปจากเสียงหัวใจของเด็กพวกเขาฟัง:

• เสียง peristaltic ของลำไส้และมดลูก;
• เสียงของการเคลื่อนไหวของเลือดผ่านหลอดเลือดของสายสะดือ;
• การเคลื่อนไหว, แรงสั่นสะเทือนของทารกในครรภ์;
• การเต้นของหลอดเลือดแดงในช่องท้อง (ควรสอดคล้องกับชีพจรของหญิงตั้งครรภ์)

สาเหตุที่ทำให้ฟังอัตราการเต้นของหัวใจได้ยาก:

• ชั้นไขมันที่สำคัญของผนังหน้าท้อง;
• การยึดรกกับผนังด้านหน้าของมดลูก
• โพลีไฮเดรมนิโอ

เทคนิค: การศึกษานี้ดำเนินการเมื่อหญิงตั้งครรภ์นอนหงาย ก่อนฟัง ฉันจะกำหนดตำแหน่ง ตำแหน่ง ประเภท และการนำเสนอของทารกในครรภ์ (ตำแหน่งของมันในมดลูกที่สัมพันธ์กับช่องคลอด) สถานที่ที่คุณต้องใช้หูฟังขึ้นอยู่กับสิ่งนี้ การเต้นของหัวใจจะได้ยินดีที่สุดจากด้านหลังของทารกในครรภ์ระหว่างสะบัก

ปลายด้านกว้างของหูฟังของทารกในครรภ์กดทับที่หน้าท้อง และอีกข้างหนึ่งแนบชิดกับหู กำหนดความชัดเจน จังหวะของเสียงหัวใจ อัตราการเต้นของหัวใจคำนวณเป็นเวลา 1 นาที

คุณยังสามารถฟังเสียงหัวใจโดยใช้เครื่องรับเสียงแบบมาตรฐานได้อีกด้วย

อัลตราซาวนด์

การตรวจอัลตราซาวนด์ระหว่างตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญและน่าเชื่อถืออย่างยิ่งในการวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์ ติดตามพัฒนาการ และกำหนดกลยุทธ์ในการคลอด

ปลอดภัยสำหรับแม่และทารกในครรภ์ การวิจัยที่รวดเร็ว ราคาไม่แพง และให้ข้อมูลซึ่งไม่จำเป็นต้องเตรียมการเบื้องต้น (ยกเว้นกระเพาะปัสสาวะเต็มในการตั้งครรภ์ระยะแรก)

การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ระหว่างอัลตราซาวนด์มีความเกี่ยวข้องมากที่สุดจนถึงไตรมาสที่ 2 นอกจากนี้ การเต้นของหัวใจยังฟังด้วยเครื่องตรวจฟังเสียงและ CTG

นอกจากจังหวะแล้ว การตรวจอัลตราซาวนด์ในระยะต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์กำหนด:

• จำนวน ตำแหน่ง และสิ่งที่แนบมาของไข่
• ขนาดสถานะการทำงานของรกและสายสะดือ
• ปริมาณน้ำคร่ำ
• ขนาด, น้ำหนักของเด็ก, การปรากฏตัวของกลุ่มอาการชะลอการเจริญเติบโตของมดลูก;
• ตำแหน่ง, ตำแหน่ง, ประเภทและการนำเสนอของทารกในครรภ์ (หัว, อุ้งเชิงกราน, ตามขวาง, เฉียง);
• อวัยวะภายในทั้งหมดถูกมองเห็นซึ่งช่วยให้สามารถตรวจจับความผิดปกติของพัฒนาการและความผิดปกติของโครโมโซมได้ตั้งแต่เนิ่นๆ
• สภาพของปากมดลูก

ข้อมูลที่ได้รับระหว่างการศึกษาอัลตราซาวนด์ร่วมกับ CTG ช่วยให้เราระบุโปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ของทารกในครรภ์ได้ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้แบบบูรณาการที่ทำนายการตายของทารกในครรภ์ได้อย่างแม่นยำที่สุด

กลยุทธ์เพิ่มเติมขึ้นอยู่กับจำนวนคะแนนโดยตรง:

• 12-8 - ภาวะปกติของทารกในครรภ์;
• 7-6 - ผลลัพธ์ที่น่าสงสัย (ภาวะขาดออกซิเจนเป็นไปได้), การสังเกตแบบไดนามิก, CTG รายวัน, การนับการเคลื่อนไหว, dopplerometry ของการไหลเวียนของเลือดในมดลูกในการเปลี่ยนแปลง;
• น้อยกว่า 5 - ความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์อย่างรุนแรง, การคุกคามของการเสียชีวิตก่อนคลอดของเด็ก, การคลอดทันที

Cardiotocography: คำอธิบายของวิธีการและเนื้อหาข้อมูล

CTG เป็นวิธีการประเมินสภาพของเด็กโดยการลงทะเบียนการเต้นของหัวใจของทารกควบคู่ไปกับกิจกรรมการหดตัวของมดลูก นี่เป็นวิธีการที่ไม่รุกรานในราคาประหยัดสำหรับการวินิจฉัยโรคระบบไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์ตั้งแต่เนิ่นๆ และการควบคุมการรักษา

ผลการตรวจสอบจะถูกนำเสนอบนแผ่นตัดพิเศษในรูปแบบของเส้นโค้งสองเส้น Cardiotocographs สมัยใหม่มีหน้าที่ในการลงทะเบียนทางกลของการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์

การปกคลุมด้วยเส้นอัตโนมัติของหัวใจจะครบกำหนดในสัปดาห์ที่ 32 ของการตั้งครรภ์ ดังนั้นการเร่งความเร็ว (การเร่ง) และการชะลอตัว (การชะลอตัว) บน CTG ที่บันทึกไว้ก่อนไตรมาสที่สามอาจเกิดจากอิทธิพลของสิ่งมีชีวิตของมารดาและสภาวะของมดลูกบนโหนด sinoatrial

CTG ซึ่งบันทึกหลังจากสัปดาห์ที่ 32 ไปถึงค่าการวินิจฉัยสูงสุดในการประเมินสถานะการทำงานของทารกในครรภ์ ในช่วงเวลานี้ ระบบการสะท้อนของกล้ามเนื้อหัวใจ การนอนหลับ และความตื่นตัวจะเติบโตเต็มที่

ขั้นตอน CTG ดำเนินการอย่างน้อย 40 นาทีเนื่องจากจำเป็นต้องตรวจสอบกิจกรรมการเต้นของหัวใจของเด็กในช่วงเวลาที่ทำกิจกรรม ระยะเวลาการนอนหลับของทารกจะผันผวนในช่วง 15-30 นาที และในช่วงเวลานี้ ตัวชี้วัดจะตรงกับช่วงเวลาดังกล่าวหากสภาพของเขาถูกรบกวน

สามารถบันทึก CTG ในท่าหงายหรือนั่งครึ่งหลังได้ เซ็นเซอร์ติดอยู่ที่ท้องของหญิงตั้งครรภ์ในการฉายภาพด้านหลังของทารกในครรภ์ (สำหรับฝาแฝด หนึ่งตัวสำหรับเด็กแต่ละคน) และปุ่มจะถูกส่งไปยังมือของเธอ ซึ่งเธอต้องกดทันทีที่รู้สึกถึงการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ (เตะ หมุนยืด) วิธีนี้จะช่วยให้คุณประเมินความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจได้ดีขึ้น

จากผลลัพธ์ของ CTG การประเมินสิ่งต่อไปนี้:

• จังหวะพื้นฐาน (อัตราการเต้นของหัวใจเฉลี่ยสำหรับการวัด 10 นาที);
• ความแปรปรวน (ระดับของการเบี่ยงเบนจากจังหวะพื้นฐาน) - คำนวณจำนวนและแอมพลิจูดของการแกว่งทันที
• การเร่งความเร็ว (อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น 15 ครั้ง/นาที และนานกว่า 15 วินาที)
• การชะลอตัว (ทำให้จังหวะช้าลง) - ประเภท Dip1, 2, 3

ตัวชี้วัดที่ได้รับจะถูกแปลงเป็นจุดตามเกณฑ์ของฟิชเชอร์ (รูปที่)

สัญญาณของ CTG ปกติ:

• อัตราการเต้นของหัวใจพื้นฐาน 110-150 / นาที;
• ความแปรปรวน 5-25 bpm;
• ขาดการชะลอตัว
• มากกว่า 2 อัตราเร่งใน 10 นาที

หากตรงตามเกณฑ์ข้างต้นเป็นเวลา 20 นาที ระบบจะไม่บันทึก CTG เพิ่มเติม

กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับจำนวนคะแนน:

1. 9-12 - สภาพที่น่าพอใจ ไม่มีภัยคุกคามต่อทารกในครรภ์
2. 6-8 - สัญญาณของการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ ควรทำการลงทะเบียน KTG ทุกวัน
3. 0-5 - ความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์ที่เด่นชัดการคุกคามของการเสียชีวิตก่อนคลอด การรักษาในโรงพยาบาลและการส่งมอบอย่างเร่งด่วน

ในกรณีของผล CTG ที่น่าสงสัย การทดสอบการทำงานจะดำเนินการเพิ่มเติมเพื่อประเมินความสามารถสำรองของระบบไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์และเพิ่มความน่าเชื่อถือของการวินิจฉัย

1. การทดสอบแบบไม่เครียด (NST) ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เพื่อตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวของตัวมันเอง ดังนั้นการประเมินการทำงานของการสะท้อนของกล้ามเนื้อหัวใจและดังนั้นระบบประสาทของทารก การไม่มีการตอบสนองของอัตราการเต้นของหัวใจเป็นตัวบ่งชี้สำหรับการทดสอบ oxytotion
2. การทดสอบการหดตัวของออกซิโตซิน ติดตามปฏิกิริยาของหัวใจทารกในครรภ์ตอบสนองต่อการหดตัวของมดลูก
3. การทดสอบการกระตุ้นด้วยเสียง แพทย์จะปลุกทารกที่กำลังหลับโดยใช้ระบบสั่น ซึ่งอาจเพิ่มกิจกรรมและเนื้อหาข้อมูลของการศึกษา และลดความถี่ของผล CTG ที่เป็นบวกที่ผิดพลาด

แต่เป็นที่น่าสังเกตว่าการตรวจหัวใจจะบันทึกการละเมิดเฉพาะในขณะที่ทำการบันทึกเท่านั้น และระบบจุดมีความน่าเชื่อถือประมาณ 75% ในการทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ ข้อมูลเหล่านี้สามารถนำมาใช้ร่วมกับวิธีการวินิจฉัยอื่นๆ เท่านั้น

วิธีไม่พลาดพยาธิวิทยา: สัญญาณทั่วไปของปัญหา

โดยปกติ การตรวจคนไข้ด้วยเครื่องตรวจฟังเสียงทางสูติกรรมและ CTG ตามนัดของนรีแพทย์สามารถแสดงความผิดปกติของหัวใจทารกในครรภ์ได้ทันท่วงที

ในกรณีของการตั้งครรภ์ที่ซับซ้อนตั้งแต่ไตรมาสที่สอง ผู้หญิงสามารถจดบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้ทุกวัน (การทดสอบเพียร์สัน) ช่วยตรวจสอบสภาพของทารกเพื่อขอความช่วยเหลือจากแพทย์ตรงเวลา

หากใน 12 ชั่วโมง เด็กเคลื่อนไหวน้อยกว่า 10 ครั้ง คุณควรปรึกษาแพทย์ทันที

กรณีทางคลินิก

ฉันพบผู้ป่วย บี อายุ 26 ปี เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งแรก การวิเคราะห์ทางคลินิกเมื่อลงทะเบียนเป็นปกติ การคัดกรอง I และ II ไม่ได้เปิดเผยพยาธิสภาพใด ๆ จากผลการสแกนอัลตราซาวนด์ที่ 32-33 สัปดาห์พบว่าทารกในครรภ์หนึ่งตัวถูกระบุในการนำเสนอเกี่ยวกับกะโหลกศีรษะซึ่งการพัฒนาที่ยืนยันอายุครรภ์ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้าง เพิ่มน้ำหนักและปริมาตรของช่องท้องความสูงของอวัยวะของมดลูกสอดคล้องกับค่าที่กำหนด ระหว่างการมาเยี่ยมเป็นระยะเวลา 34-35 สัปดาห์ ตามผลการตรวจ CTG ผู้ป่วยได้รับคะแนน 9 คะแนน เพื่อความปลอดภัย ฉันขอให้เธอจดบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์และอธิบายว่าเมื่อใดควรขอความช่วยเหลือ

ในวันที่สามของการวัดใน 12 ชั่วโมง หญิงตั้งครรภ์รู้สึกเพียง 7 ช็อตและมาเพื่อนัดหมายที่ไม่ได้กำหนดไว้ CTG แสดงอาการของทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนและความทุกข์ ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปที่ศูนย์ปริกำเนิดโดยด่วน โดยที่สายสะดือพันกับการบีบอัดของหลอดเลือดได้รับการวินิจฉัยและดำเนินการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน เด็กชายเกิดหนัก 2250 กรัม สูง 46 ซม. คะแนนอัพการ์ 5-7 กลับบ้านหลังจาก 21 วัน

นอกจากนี้ จอภาพของทารกในครรภ์แบบพกพาราคาไม่แพงและใช้งานง่ายจะช่วยให้ผู้หญิงฟังอัตราการเต้นของหัวใจของทารกได้อย่างอิสระตลอดเวลาของวัน คุณสามารถขอให้แพทย์เขียนอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เป็นสัปดาห์และเปรียบเทียบผลลัพธ์กับตาราง

สัญญาณของการเบี่ยงเบนที่เป็นไปได้:

• การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ที่หายาก
• การเพิ่มน้ำหนักไม่เพียงพอ
• ปริมาณของช่องท้องหยุดเพิ่มขึ้น
• มีการดึงความเจ็บปวดในช่องท้องส่วนล่าง
• ไม่ผ่านเสียงมดลูก;
• ตกขาวที่น่าสงสัย