การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบหลังตาย

คำนิยาม

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย (postinfarction cardiosclerosis) คือการปรากฏตัวของพื้นที่ของหัวใจที่เสียชีวิตอันเป็นผลมาจากกล้ามเนื้อหัวใจตายและถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มขึ้น 3-4 วันหลังจากอุบัติเหตุหลอดเลือดและสิ้นสุดภายใน 2-4 เดือน ไม่สามารถวินิจฉัยได้ก่อนหน้านี้ อัตราการเสียชีวิตจากพยาธิวิทยาตามข้อสังเกตส่วนตัวคือประมาณ 20% ในช่วงสองสามชั่วโมงแรกหลังการโจมตีและประมาณ 30-40% ในระยะยาว (1-5 ปี)

ปริมาณและความหนาแน่นของจุดโฟกัสของแผลเป็นโดยตรงขึ้นอยู่กับพื้นที่ของความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจตายและเป็นปัจจัยกำหนดในการพยากรณ์โรค

สาเหตุ

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายมีสาเหตุเดียวเท่านั้น นี่คือกล้ามเนื้อหัวใจตาย - การละเมิดอย่างเฉียบพลันของการจัดหาเลือดไปยังหัวใจอันเป็นผลมาจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ

ต่อไปนี้อาจนำไปสู่การอุดตันของหลอดเลือด:

• ลิ่มเลือดอพยพ (มักจะมาจากเส้นเลือดของแขนขาที่ต่ำกว่า);
• การกำหนดก้อนลิ่มเลือดอุดตันบนเนื้อเยื่อหลอดเลือดที่เป็นแผล;
• ความผิดปกติของการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางทำให้เกิดอาการกระตุกของหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดหัวใจตีบ
• ความผิดปกติทางกายวิภาคของผนังหลอดเลือดเนื่องจากความดันโลหิตสูง เบาหวาน ฯลฯ เป็นเวลานาน

เป็นผลให้แต่ละส่วนของอวัยวะของกล้ามเนื้อหยุดรับเลือดที่อุดมด้วยออกซิเจนและหลังจาก 4-6 ชั่วโมงพวกมันก็เริ่มตาย

ภายใต้การกระทำของเอ็นไซม์ myocytes จะถูกดูดซึมและแทนที่ด้วยแผลเป็น ซึ่งการดำรงอยู่ของสิ่งนี้ก่อให้เกิดปัญหามากมายในอนาคต:

• จังหวะและการรบกวนการนำ;
• การลดลงของการเต้นของหัวใจและการส่งออกของหัวใจ;
• cardiomyopathy (ยั่วยวนหรือขยายช่องอวัยวะ)

การเปลี่ยนแปลงของ Cicatricial อาจส่งผลต่อวาล์ว (ส่วนใหญ่มักเป็นวาล์ว mitral) ซึ่งนำไปสู่ความล้มเหลวของวาล์ว ประสบการณ์ระดับมืออาชีพของฉันแสดงให้เห็นว่าใน 100% ของกรณีกล้ามเนื้อหัวใจตายไม่ได้ไปสังเกต ภาวะแทรกซ้อนจะคืบหน้าและทำให้อายุขัยสั้นลงอย่างมาก

ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้เพิ่มอุบัติการณ์ของอาการหัวใจวายอย่างมีนัยสำคัญ:

• เพศชาย
• อายุมากกว่า 45 ปี;
• ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดง;
• สูบบุหรี่;
• โรคอ้วน (BMI มากกว่า 30);
• โรคเบาหวาน;
• ออกกำลังกายน้อย (WHO แนะนำให้เดิน 8,000 ก้าวต่อวัน);
• การใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิด (เอทานอลบริสุทธิ์มากกว่า 20 กรัมต่อวันสำหรับผู้หญิงและ 40 กรัมสำหรับผู้ชาย)

อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงได้ที่นี่

ในกรณีส่วนใหญ่ กล้ามเนื้อหัวใจตายจะพัฒนาจากภูมิหลังของโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นเวลานาน แม้ว่าเราจะต้องพบผู้ป่วยอายุน้อย (อายุ 25-30 ปี) ที่เป็นโรคคล้ายคลึงกันซึ่งมีรูปแบบการใช้ชีวิตที่ไม่แข็งแรง (น้ำหนักเกิน ดื่มแอลกอฮอล์ในทางที่ผิด) ยาเสพติดและการสูบบุหรี่)

ภาพทางคลินิก

อาการของพยาธิวิทยามีความหลากหลายอย่างมาก ในระยะเริ่มต้น (หกเดือนแรก) สามารถตรวจพบสิ่งต่อไปนี้:

1. รบกวนการนำ (การปิดล้อม AV ชะลอการนำเส้นใย Purkinje และมัดของเขา) ปรากฏการณ์นี้เกิดจากความเสียหายต่อระบบตัวนำ เมื่อเส้นใยประสาทถูกเปลี่ยนเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ประจักษ์โดยความรู้สึกของการหยุดชะงักในการทำงานหรือภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นเวลานาน, เป็นลมเป็นระยะและเวียนศีรษะ
2. Tachyatrhythmias... ภาวะหัวใจห้องบนหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นเรื่องปกติซึ่งความถี่ของการหดตัวของเส้นใยแต่ละเส้นถึง 350-800 ต่อนาที ผู้ป่วยรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรง, อ่อนแอ, ตอนของการสูญเสียสติเป็นไปได้เนื่องจากการออกซิเจนของเนื้อเยื่อบกพร่อง

เมื่อแผลเป็นแข็งตัว มันสามารถกดทับหลอดเลือดหัวใจ กระตุ้นหรือทำให้อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจรุนแรงขึ้น (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ):

• ความเจ็บปวดและหายใจถี่ด้วยการออกกำลังกายเล็กน้อย
• ความอ่อนแอทั่วไปเมื่อยล้า

หลังจากผ่านไป 6-12 เดือน หัวใจจะพยายามชดเชยการทำงานก่อนหน้านี้ การเปลี่ยนแปลงของ Hypertrophic และการขยายตัวของช่องอวัยวะเกิดขึ้น ปรากฏการณ์ดังกล่าวมีส่วนทำให้เกิดสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว

ด้วยรอยโรคที่เด่นชัดของครึ่งซ้ายของหัวใจ อาการบวมน้ำที่ปอดจะสังเกตเห็นด้วยอาการเช่น:

• ความรู้สึกไม่สบายหน้าอก (ความรัดกุม, การกดทับ);
• หายใจถี่ (มากถึง 40-60 การเคลื่อนไหวของทางเดินหายใจต่อนาที) ที่เหลือหรือออกแรงน้อย
• สีซีดของผิวหนัง
• acrocyanosis (สีน้ำเงินของแขนขา, สามเหลี่ยมจมูก)

อาการทั้งหมดจะโล่งใจในตำแหน่ง "กระดูก" (นั่งบนเก้าอี้โดยลดขาลง) ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น

ความไม่เพียงพอของส่วนที่ถูกต้องของอวัยวะของกล้ามเนื้อนั้นเกิดจากความเมื่อยล้าของเลือดในระบบไหลเวียน:

1. กลุ่มอาการบวมน้ำ การเก็บของเหลวสามารถสังเกตได้จากรยางค์ล่าง, ตับ (ขยาย, เจ็บปวดเมื่อคลำ), น้อยกว่า - ฟันผุของร่างกาย (hydrothorax, hydropericardium, น้ำในช่องท้อง)
2. หายใจลำบาก... เกิดจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน

ในอนาคตการเผาผลาญทุกประเภทจะหยุดชะงักลงอย่างมีนัยสำคัญความเป็นกรดและการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ (dystrophy และ sclerosis) ซึ่งแสดงออกโดยความไม่เพียงพอ

ด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ การเปลี่ยนแปลงของหัวใจจะย้อนกลับไม่ได้และอาการผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ฉันเคยเห็นผู้ป่วยที่แทบจะติดเตียงและอยู่ไม่ได้ถ้าขาดออกซิเจน

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง

ความผิดปกติทั่วไปในส่วนของร่างกายได้รับการอธิบายไว้ข้างต้นแล้ว อย่างไรก็ตาม มีพยาธิสภาพจำนวนหนึ่งที่แยกแยะได้ซึ่งเป็นภัยคุกคามโดยตรงต่อชีวิตและทำให้เกิดความตาย รวมถึงการเสียชีวิตอย่างกะทันหัน ซึ่งรวมถึง:

1. ปากทาง... ผนังของอวัยวะจะบางและยืดออกเมื่อใดก็ได้อาจเกิดการแตกร้าวด้วยการกดทับของหัวใจ
2. การปิดล้อม... แรงกระตุ้นจะไม่ถูกส่งไปยังส่วนต่าง ๆ ของหัวใจซึ่งหยุดหดตัว
3. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ - การทำงานไม่สอดคล้องกันของแผนกต่าง ๆ ของอวัยวะ ภาวะแทรกซ้อนอาจถึงแก่ชีวิตได้หากมีอาการรุนแรงและไม่สามารถให้การรักษาฉุกเฉินได้
4. ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน - ระยะสุดท้ายของโรคเรื้อรังเมื่ออวัยวะไม่สามารถให้เลือดไหลเวียนได้เพียงพออีกต่อไป สาเหตุของการเสียชีวิตคือการขาดเลือด

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยทุกรายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายต้องได้รับการสังเกตจากยาภายในกรอบที่ทำการศึกษาในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือดังต่อไปนี้:

1. การตรวจเลือดทั่วไป (การระบุการเปลี่ยนแปลงที่เป็นไปได้: เม็ดเลือดขาว, ESR ที่เพิ่มขึ้น)
2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ... ECG แสดงพยาธิสภาพของการนำไฟฟ้าทั้งหมด ตอนของการโอเวอร์โหลดกับพื้นหลังของภาวะหัวใจล้มเหลวหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด การเปลี่ยนแปลงของภาวะไขมันในเลือดสูง
3. Echo-KG - วิธีสำคัญในการรับรู้การเบี่ยงเบน ซึ่งช่วยให้มองเห็นปริมาตรของเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง ระดับของการสูญเสียกิจกรรมการทำงาน ความผิดปกติที่เกิดขึ้นพร้อมกันของอุปกรณ์วาล์ว
4. เอกซเรย์หน้าอกธรรมดา... ส่วนของหัวใจมักจะขยายใหญ่ขึ้น ดัชนีคาร์ดิโอทรวงอกเกิน 50%
5. การตรวจหลอดเลือด... วิธีนี้ช่วยในการประเมินขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของลูเมนของหลอดเลือดหัวใจ และหากจำเป็น แนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัด
6. INR... การศึกษานี้มีความสำคัญสำหรับการแต่งตั้งยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งเป็นขั้นตอนสำคัญในการป้องกันขั้นทุติยภูมิ

หากมีสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว (ใน 80% ของกรณี) การประเมินการตรวจเลือดทางชีวเคมีอย่างละเอียดจะแสดงขึ้น

ตัวชี้วัดเช่น:

1. โปรไฟล์ไขมัน (คอเลสเตอรอลรวม, HDL, LDL, TAG, ดัชนีการเกิดหลอดเลือด) ค่ากำหนดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของกล้ามเนื้อหัวใจตาย
2. เครื่องหมายเนื้อร้ายของตับ เมื่อเทียบกับพื้นหลังของหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวระดับของ ALT และ AST บิลิรูบิน (ทางตรงและทางอ้อม) มักจะเพิ่มขึ้นซึ่งบ่งบอกถึงการตายของเซลล์ตับ
3. คอมเพล็กซ์ไต (ยูเรีย, ครีเอตินีน, อิเล็กโทรไลต์). ขึ้น สัญญาณ CKD.

ในการปรากฏตัวของสัญญาณของความเสียหายต่ออวัยวะต่าง ๆ การวินิจฉัยขั้นสูงจะดำเนินการเช่นเดียวกับการพัฒนาอัลกอริธึมสำหรับการชดเชยเงื่อนไขในภายหลัง

การรักษา

ควรเข้าใจว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นพยาธิสภาพที่ไม่สามารถย้อนกลับได้และการบำบัดทั้งหมดมีจุดมุ่งหมายเพื่อชะลอการลุกลามของภาวะหัวใจล้มเหลวและแก้ไขการรบกวนของจังหวะเท่านั้น บ่อยครั้ง ผู้ป่วยไม่ได้ตระหนักถึงสิ่งนี้และกลับไปใช้ชีวิตที่ไม่ถูกต้องตามปกติอย่างรวดเร็ว โดยไม่ทราบว่าอีกไม่นานพวกเขาจะพบว่าตัวเองต้องติดชายแดนกับความตาย จากประสบการณ์ทำงานในแผนก Admission พบว่าบุคคลดังกล่าวค่อนข้างบ่อย (ประมาณวันที่ 5) ทำไมสิ่งนี้ถึงเกิดขึ้น? มันยังคงเป็นปริศนาสำหรับฉัน

ไม่ใช่ยา

การรักษาทางพยาธิวิทยา เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตโดยสิ้นเชิง แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายออกกำลังกายได้ (เช่น ยิมนาสติกบำบัด ออกกำลังกายแบบแอโรบิก เดินในสวนสาธารณะ ฯลฯ) แนะนำให้ฝึกทุกวัน

เงื่อนไขที่สองคือการเลิกนิสัยที่ไม่ดี (การดื่มและการสูบบุหรี่) และแก้ไขอาหาร ไม่รวมอาหารที่มีไขมัน เผ็ด ทอด เกลือแกง จำกัด 2 กรัมต่อวัน พื้นฐานของอาหารคือผักและผลไม้สด, อาหารทะเล (ปลา, ปลาหมึก, กุ้ง), น้ำมันพืช, ผลิตภัณฑ์เบเกอรี่ธัญพืชไม่ขัดสี

การรักษาด้วยยา

การรักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบภายหลังการมีหรือความก้าวหน้าของสัญญาณของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเกี่ยวข้องกับการแต่งตั้งไนเตรต การใช้งานนั้นสมเหตุสมผลทั้งแบบต่อเนื่องและระหว่างอาการชัก ยาไนโตรที่ออกฤทธิ์ยาวนานที่แนะนำ ("Nitrolong", "Isosorbidadinitrate") และมีอาการ (เจ็บหน้าอก) เพื่อบรรเทาอาการชัก จะแสดง "Nitrospray" และ "Nitroglycerin" ตามปกติ

การปรากฏตัวของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตซึ่งรวมถึงยาอย่างน้อย 2 กลุ่มจากยาหลัก:

1. สารยับยั้ง ACE และ AAF ("Enalapril", "Valsartan", "Captopril") ทำหน้าที่ในระดับของระบบ renin-angiotensin-aldosterone ลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วและถาวร และป้องกันการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจ
2. ยาขับปัสสาวะ - ลดแรงกดทับโดยการเอาของเหลวออกจากร่างกาย บ่งชี้ถึงอาการบวมน้ำ มักใช้ thiazide ("Indapamide") และ loop ("Furosemide", "Torasemide")
3. ตัวบล็อกเบต้า ("Bisoprolol", "Atenolol", "Metoprolol", "Nebivalol", "Carvedilol") - ลดความต้านทานต่อพ่วงทั้งหมดของเตียงหลอดเลือดลดอัตราการเต้นของหัวใจและลดแรงของการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งเอื้อต่อการผ่อนคลายและ กล้ามเนื้อหัวใจที่เหลือ พวกเขาเป็นวิธีการป้องกัน tachyarrhythmias
4. แคลเซียมคู่อริ - ผ่อนคลายผนังกล้ามเนื้อของหลอดเลือดแดง มีฤทธิ์ขับปัสสาวะเล็กน้อย ส่วนใหญ่มักมีการกำหนดยาไดไฮโดรเพอริดีน ("Nifedepine", "Corinfar", "Lacidipine")

เพื่อลดความรุนแรงของการขาดออกซิเจนและเพิ่มการทำงานของอวัยวะจึงใช้ยาลดความดันโลหิต วิธีการรักษาเดียวที่ได้ผลที่พิสูจน์แล้วคือ Preductal ในช่วง 3-5 วัน ผู้ป่วยของฉันสังเกตเห็นการปรับปรุงในกระบวนการคิดและการเชื่อมโยงกัน การกระตุ้นความจำ และอารมณ์ที่เพิ่มขึ้น ในด้านประสาทวิทยา Mexidol ได้พิสูจน์ตัวเองอย่างดี

หลอดเลือดที่เกิดขึ้นในช่วงหลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายควรเป็นสาเหตุของการแต่งตั้งยากลุ่ม statin ("Rosuvastatin") ไฟเบรตและตัวบล็อกการดูดซึมโคเลสเตอรอลในลำไส้ที่ไม่ค่อยใช้กันทั่วไป ("Ezetrol")

ด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรงจึงใช้ไกลโคไซด์ ยาของกลุ่มเภสัชวิทยานี้เพิ่มกิจกรรมของ myocytes ลดความถี่ของการหดตัวเล็กน้อย

ไกลโคไซด์ทำให้หัวใจทำงานตามสภาพของตัวเอง ชั่วขณะหนึ่ง ภาวะหัวใจล้มเหลวจะทรงตัว จากนั้นกล้ามเนื้อหัวใจตายหมด ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเพิ่มขึ้น และอาจถึงแก่ชีวิตจากภาวะช็อกจากโรคหัวใจได้ ดังนั้น ยาดังกล่าวจึงถูกใช้ในกรณีพิเศษหรือในปริมาณที่น้อยมาก

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการป้องกันโรคแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ใช้สารกันเลือดแข็ง ("Heparin", "Ksarelto")

การผ่าตัดแก้ไข

ในการรบกวนจังหวะอย่างรุนแรง เมื่ออวัยวะของกล้ามเนื้อกลวงไม่สามารถรับมือกับภาระได้ด้วยตัวเอง จะมีการติดตั้งเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหรือเครื่องกระตุ้นหัวใจ พวกเขาจะเปิดใช้งานในกรณีของ extrasystole หัวใจหยุดเต้น tachyarrhythmias และทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นปกติอย่างรวดเร็ว

การก่อตัวของโป่งพองเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดบริเวณที่ผอมบาง การดำเนินการต้องใช้การเข้าถึงที่กว้างขวางและการจัดการที่ยาวนาน มักไม่ทำในผู้สูงอายุ