คำอธิบาย สัญญาณ การจำแนก และการรักษาอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เสถียร

คำอธิบายของโรค

ผู้ป่วยของฉันในการมาพบครั้งแรกมักถามคำถามว่า "โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันคืออะไร: กลุ่มอาการ โรคที่แยกจากกัน หรือระยะของการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง" คำจำกัดความที่ถูกต้องที่สุดคือ: นี่คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันซึ่งไม่นำไปสู่เนื้อร้ายนั่นคือความตายของเซลล์หัวใจ

การพัฒนาอย่างกะทันหันของอาการคล้ายกับคลินิกของอาการหัวใจวายดังนั้นในโรคหัวใจสมัยใหม่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรจึงรวมอยู่ในแนวคิดของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (รหัส ICD-10 - I20.0) การวินิจฉัยนี้ "ได้ผล" เป็นเรื่องเร่งด่วนและควรมีความชัดเจนในอีกไม่กี่ชั่วโมงข้างหน้าหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล คำสุดท้ายนี้เป็นของการทดสอบในห้องปฏิบัติการ: หากเครื่องหมายของเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อหัวใจตายสูง แสดงว่าหัวใจวาย ถ้าไม่ใช่ แสดงว่าหลอดเลือดหัวใจตีบไม่คงที่

สาเหตุ

ที่หัวใจของหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร แต่เช่นเดียวกับโรคหัวใจขาดเลือดรูปแบบอื่น ๆ คือหลอดเลือด - การสะสมของคอเลสเตอรอลในผนังหลอดเลือดซึ่งนำไปสู่การก่อตัวของโล่ พวกเขาสามารถเติบโตและเจาะเข้าไปข้างในซึ่งในที่สุดนำไปสู่การตีบตันของหลอดเลือดแดงและเป็นผลให้ขาดออกซิเจน (ความอดอยากออกซิเจนของเซลล์) คลินิกมีความเด่นชัดเป็นพิเศษด้วยอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นเช่นเมื่อเดินเร็วขึ้นบันได

คราบพลัคหลอดเลือดที่เปราะบางทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร: เมมเบรนที่หุ้มแกนไขมันจะบางลงภายใต้อิทธิพลของปัจจัยต่างๆ สิ่งนี้ทำให้เกิดปฏิกิริยาลูกโซ่ - การอักเสบ, การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน อาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะคือความเจ็บปวดซึ่งมาพร้อมกับความอดทนในการออกกำลังกายต่ำหายใจถี่

อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบไม่เสถียร

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาหาฉันพร้อมกับข้อร้องเรียนและอาการทั่วไป

ซึ่งรวมถึง:

• ปวดหลังกระดูกอกหรือบริเวณหัวใจ (บางครั้งใน epigastrium, หลัง, คอ);
• ความรู้สึกไม่สบายเกิดขึ้นกับการออกกำลังกายเพียงเล็กน้อยและแม้กระทั่งพักผ่อน
• “ไนโตรกลีเซอรีน” (ตามอาการ) ไม่ได้ช่วยอะไร

ตัวอย่างที่ชัดเจนจากการปฏิบัติ: หากก่อนหน้านี้ผู้ป่วยมีอาการปวดเมื่อปีนเขาสี่ชั้นและถูกกำจัดออกด้วยไนเตรต (สัญญาณของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ) ด้วยรูปแบบที่ไม่เสถียรอาการจะปรากฏขึ้นหลังจากขึ้นบันไดหนึ่งครั้งต้องใช้สองหรือสามโดส " ไนโตรกลีเซอรีน” และไม่ได้หายไปอย่างสมบูรณ์เสมอไป

จากการตรวจร่างกาย ฉันแนะนำให้ผู้ป่วยทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อัลตราซาวนด์ของหัวใจ ตรวจเลือดเพื่อหาเครื่องหมายของเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อหัวใจ

ใน ECG จะมองเห็นการเปลี่ยนแปลงในระหว่างการโจมตี: ภาวะซึมเศร้าของเซ็กเมนต์ ST, คลื่น T เชิงลบ, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะก็เป็นไปได้เช่นกัน ในช่วงระหว่างกาล ฟิล์มอาจจะปกติ

สำหรับอัลตราซาวนด์ เรากำลังมองหาบริเวณที่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจบกพร่อง ซึ่งบ่งชี้ว่าขาดเลือด

การจำแนกประเภท

ในการปฏิบัติทางคลินิก ฉัน (เช่นเดียวกับแพทย์โรคหัวใจส่วนใหญ่) ใช้การจำแนก Braunwald ของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร (C. Hamm, E. Braunwald)

มันช่วย:

• ประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย
• ระบุความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายและเสียชีวิตอย่างกะทันหัน
  • กำหนดแผนก (แผนกผู้ป่วยหนัก, โรคหัวใจ) ที่จะรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลและวิธีการรักษาของเขา

การจำแนกประเภทใช้ 2 พารามิเตอร์: เวลาที่เริ่มมีอาการปวดและสภาพ

ตามวันที่:

• ชั้นI - รวมการเริ่มมีอาการใหม่และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบก้าวหน้า อาการปวดในผู้ป่วยรายดังกล่าวพัฒนาขึ้นเป็นครั้งแรกในชีวิตหรือลักษณะของการโจมตีที่มีอยู่ก่อนหน้านี้เปลี่ยนไป อาการปรากฏก่อนการรักษา 1-2 เดือน
• ชั้นII - อาการเจ็บหน้าอกเกิดขึ้นเมื่อ 4 สัปดาห์ก่อน แต่ช่วง 2 วันที่ผ่านมา ภาวะสุขภาพไม่ทรุดโทรม
• ชั้น 3 - นี่คืออาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันที่ผู้ป่วยบันทึกไว้ในช่วง 1-2 วันที่ผ่านมา แต่ไม่ใช่ก่อนหน้านี้

ขึ้นอยู่กับเงื่อนไข 3 คลาสยังแตกต่าง:

• อา - โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรรอง รูปแบบนี้เกิดขึ้นภายใต้อิทธิพลของปัจจัยภายนอกที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับหัวใจ: โรคโลหิตจาง, thyrotoxicosis, ไข้, ความดันโลหิตสูง, การติดเชื้อ ฯลฯ ตัวอย่างเช่นเมื่อสัปดาห์ที่แล้วผู้ป่วยรายหนึ่งของฉันพัฒนากลุ่มอาการปวดโดยไม่มีความเสียหายต่อหลอดเลือดหัวใจ แต่โดยทั่วไปแล้วในการตรวจเลือด ฉันได้พิจารณาว่าเขามีจำนวนเม็ดเลือดแดงและระดับฮีโมโกลบินลดลง มีเหตุการณ์เลือดออกในทางเดินอาหารหนึ่งสัปดาห์ก่อนที่จะตรวจพบโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร
• วี - โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ pectoris ที่ไม่เสถียรหลัก สาเหตุของรูปแบบนี้คือการทำให้ผอมบางของเยื่อบุของคราบจุลินทรีย์ atherosclerotic ช่องโหว่ของมัน; แพทย์เรียกตัวเลือกนี้ว่า "โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่แท้จริง" (ไม่มีผลของปัจจัยภายนอก (ที่ไม่ใช่หัวใจ))
• กับ - โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลังกล้ามเนื้อหน้าอก ตัวแปรที่ไม่พึงประสงค์มากที่สุดของโรคจะเกิดขึ้นใน 2 สัปดาห์แรกหลังจากหัวใจวาย ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตกะทันหัน

ความเสี่ยงของการเสียชีวิตอย่างกะทันหันและภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงอื่นๆ ในกลุ่มของ angina pectoris เพิ่มขึ้น: จากค่า IA น้อยที่สุด (ตัวเลือกการรักษาผู้ป่วยนอกเป็นไปได้) ไปจนถึงสูงสุดด้วย IIIC (ผู้ป่วยหนัก)

เนื่องจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรถือเป็นหนึ่งในรูปแบบของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่ไม่มีระดับ ST ฉันจึงแนะนำให้ใช้มาตราส่วน GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) เพื่อประเมินการพยากรณ์โรคและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นการไล่ระดับความรุนแรงของอาการในจุดที่ควรจะมีบทบาทชี้ขาดในการเลือกกลยุทธ์การรักษา (การแทรกแซงแบบแทรกแซงหรือทางเลือกของยา) และไม่ใช่ภาพทางคลินิกของโรค: คะแนนสูงเป็นเหตุผลสำหรับหลอดเลือดหัวใจฉุกเฉิน การตรวจหลอดเลือด

แบบฟอร์มที่เกิดขึ้นครั้งแรก

ในบรรดากลุ่มของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรฉันคิดว่าสิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะกลุ่มแรกที่เกิดขึ้น จากชื่อเป็นที่ชัดเจนว่าพัฒนาในบุคคลที่ไม่คุ้นเคยกับปัญหานี้มาก่อน

ในทางปฏิบัติของฉัน มีหลายกรณีที่ผู้ป่วยมองว่าอาการปวดเป็นอาการของปัญหากระดูกสันหลัง ได้รับการบำบัดโดยหมอนวด หรือตำหนิทุกอย่างเกี่ยวกับอาการเสียดท้อง น่าเสียดายที่กล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นผลมาจาก "การทดสอบ" บ่อยครั้ง แต่สิ่งนี้สามารถหลีกเลี่ยงได้ ยังไง?

อัลกอริทึมในการให้ความช่วยเหลือก่อนการมาถึงของทีมแพทย์คืออะไร?

วางผู้ป่วยลง พักผ่อน ให้อากาศ ให้ยาเม็ดกรดอะซิติลซาลิไซลิกเคี้ยว หากมี ให้ละลาย "ไนโตรกลีเซอรีน" โดยวางไว้ใต้ลิ้น

รถพยาบาลควรทำอย่างไรเมื่อมาถึงที่เรียก (ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล)?

• วางยาสลบผู้ป่วยด้วยยาแก้ปวดยาเสพติด
• แนะนำสารกันเลือดแข็ง ("เฮปาริน")
• ให้ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดที่สอง (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)
• เริ่มการแช่ "ไนโตรกลีเซอรีน" โดยคำนึงถึงระดับความดันโลหิต
• ให้ตัวบล็อกเบต้าทางหลอดเลือดดำ
• หากจำเป็น (ความเข้มข้นของก๊าซในเลือดต่ำ) ให้เริ่มสูดดมออกซิเจน

อะไรคือความแตกต่างระหว่างไม่เสถียรและเสถียร

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เสถียรและไม่เสถียรสามารถสลับกันได้ในผู้ป่วยรายเดียวกัน การวินิจฉัยแยกโรค (ความแตกต่าง) ระหว่างพวกเขาอยู่ในธรรมชาติและระยะเวลาของความเจ็บปวด ปัจจัยกระตุ้นและปฏิกิริยาต่อ "ไนโตรกลีเซอรีน"

ในผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอก angina pectoris angina ("angina" เป็นชื่อละตินของโรค) การโจมตีเกิดขึ้นเมื่อทำงานทางกายภาพเดียวกันและหยุดหลังจากรับประทาน "Nitroglycerin" หรือการหยุดโหลด ผู้ป่วยเคยชินกับสิ่งนี้: พวกเขารู้ว่าการกระทำใดที่สามารถทำให้เกิดการโจมตีได้ และพวกเขาต้องกินยาล่วงหน้า

ด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรตอนของความเจ็บปวด:

• เกิดขึ้นบ่อยขึ้น
• นานขึ้น;
• กระตุ้นด้วยการออกแรงน้อยที่สุดหรือพัฒนาในช่วงที่เหลือ
• อย่าหยุดใช้ Nitroglycerin ทุกครั้ง

อาการเหล่านี้ควรทำให้เกิดความวิตกกังวลในผู้ป่วย เนื่องจากบ่งบอกถึงความไม่แน่นอนของคราบพลัคและการคุกคามของอาการหัวใจวาย

การรักษา

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรเกี่ยวข้องกับ 2 งาน:

• ปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยและลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด
• ลบอาการของโรค

ฉันกำลังต่อสู้กับ "การแต่งตั้งใหม่" ของยา ดังนั้นในทางปฏิบัติฉันจึงใช้เฉพาะยาที่ยืดอายุของผู้ป่วยและปรับปรุงคุณภาพ

เพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรค ใช้ยาที่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่

ซึ่งรวมถึง:

• ยาต้านเกล็ดเลือด;
• สแตติน;
• ตัวบล็อกเบต้า
• สารยับยั้ง ACE

ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นกลุ่มยาบังคับและใช้เพื่อป้องกันการอุดตันของหลอดเลือด มาตรฐานการดูแลโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรคือการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดคู่ (DAPT) นานถึง 12 เดือนหลังจากที่อาการดังกล่าวพัฒนาขึ้น ระยะเวลาการรับเข้าเรียนขึ้นอยู่กับว่ามีการแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจหรือไม่ ยาต่อไปนี้สำหรับ DATT มีอยู่ในตลาดยาของรัสเซีย: กรดอะซิติลซาลิไซลิก, คลอพิโดเกรล, ไทคาเกรลอร์, ปราซูเกรล เมื่อกำหนดชุดค่าผสมส่วนประกอบหนึ่งจะต้องเป็น "แอสไพริน" และตัวเลือกที่สองขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก

ไม่ได้ระบุการใช้ยา proton pump inhibitors (Pantoprazole, Esomeprazole) เพื่อป้องกันกระเพาะอาหารในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด ข้อยกเว้นคือเมื่อบุคคลเคยมีเลือดออกหรือเป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร

สแตตินจำเป็นหรือไม่?

สแตตินเป็นยาที่พูดถึงกันมากที่สุดบนอินเทอร์เน็ต หลายคนโต้แย้งว่าเป็นอันตราย แต่ไม่มีหลักฐานยืนยันข้อเท็จจริงนี้ แท้จริงแล้ว มีบางสถานการณ์ที่การสั่งจ่ายยาลดคอเลสเตอรอลนั้นไม่สมเหตุสมผล แต่ถ้าแพทย์กำลังรับมือกับโรคหลอดเลือดหัวใจ (โดยเฉพาะกับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร) เขาจำเป็นต้องสั่งยาสแตตินเนื่องจากยานี้รวมอยู่ในคำแนะนำการรักษาระดับชาติและโปรโตคอลระหว่างประเทศ

ผลของยานี้ไม่เพียงแต่ลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือดเท่านั้น แต่ยังช่วยรักษาคราบพลัคอีกด้วย นอกจากนี้ สแตตินยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบอีกด้วย นี่เป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากความจริงที่ว่าความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการอักเสบของระบบเป็นสาเหตุของหลอดเลือด ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการใช้ยาในปริมาณสูงเป็นเวลานานสามารถนำไปสู่การถดถอยของคราบจุลินทรีย์ แนะนำให้ใช้คือ: "ซิมวาสแตติน", "อะทอร์วาสแตติน", "โรสุวาสแตติน", "พิทาวาสแตติน"

ตัวบล็อกเบต้ามีฤทธิ์ต้านการขาดเลือด ลดอัตราการเต้นของหัวใจ ยืดไดแอสโทล ใบสั่งยาเบื้องต้นสำหรับ angina pectoris ที่ไม่เสถียรช่วยปรับปรุงการพยากรณ์ชีวิตในผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ ฉันมักจะใช้ "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" ในทางปฏิบัติ

ยา ACE inhibitors กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง หรือในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตาย ผลบวกของการกระทำของพวกเขาคือการป้องกันกระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้าย ด้วยโรคหัวใจขาดเลือด "Perindopril" และ "Ramipril" ได้พิสูจน์ประสิทธิภาพแล้ว

ถ้าเราพูดถึงยาเพื่อลดอาการแล้วในกรณีของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรไนเตรตจะเป็นทางเลือก ในโรงพยาบาลพวกเขาจะฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยผู้ป่วยจะได้รับยาช้าๆโดยอ้างอิงจากระดับความดันโลหิต

นอกจากวิธีการรักษาด้วยยาแล้ว การแทรกแซงภายในหลอดเลือด - การใส่ขดลวด - ยังใช้กันอย่างแพร่หลาย เมื่อพบว่ามีการตีบตันอย่างมีนัยสำคัญทางโลหิตวิทยา (หลอดเลือดแดงตีบมากกว่า 70%) ด้วยหลอดเลือดหัวใจตีบจึงเป็นไปได้ที่จะทำการใส่ขดลวดในขั้นตอนเดียว โครงสร้างโลหะวางอยู่ในส่วนที่ดัดแปลง ซึ่งเป็นท่อกลวงของโครงสร้างเซลล์ การแทรกแซงทางผิวหนังดังกล่าวช่วยป้องกันภัยพิบัติหัวใจและหลอดเลือดอย่างรุนแรง - หัวใจวาย

พยากรณ์: มีโอกาสฟื้นตัวไหม

คำตอบสำหรับคำถามนี้ฟังดูน่าผิดหวัง: ไม่สามารถกู้คืนได้อย่างสมบูรณ์ แต่อย่ารีบร้อนที่จะตื่นตระหนก ในศตวรรษที่ 21 โรคเกือบทั้งหมดมีอาการเรื้อรัง: ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคปอดอุดกั้น เป็นต้น สาเหตุของโรคเหล่านี้ไม่ใช่แบคทีเรียซึ่งแพทย์ได้เรียนรู้ที่จะต่อสู้อย่างประสบความสำเร็จ แต่เป็นวิถีชีวิตและสถานการณ์ทางนิเวศวิทยา

หัวใจของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบคือหลอดเลือดซึ่งเริ่มพัฒนาพร้อมกับการเกิดของบุคคล โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรเป็นอาการเฉียบพลันของกระบวนการนี้ โดยการลบอาการโดยการใส่ขดลวด เราไม่ได้กำจัดสาเหตุที่แท้จริง เพื่อป้องกันการกำเริบครั้งใหม่ จำเป็นต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรค

ผู้ป่วยทุกรายต้องการให้ยารักษาให้น้อยที่สุด และบางรายจะหยุดการรักษาหลังจากที่รู้สึกดีขึ้น การออกจากโรงพยาบาลในความเข้าใจหมายถึงการปลอดจากยาเพราะไม่มีความเจ็บปวดอีกต่อไป อนิจจา การตัดสินใจดังกล่าวมักจะตรงกันข้ามกับผลลัพธ์ที่เลวร้าย เช่น เตียงในโรงพยาบาลและโรคแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต

โดยสรุป ฉันต้องการเสริมว่าโรคหลอดเลือดหัวใจไม่สามารถเอาชนะได้เสมอไป แต่การป้องกันเป็นไปได้ทีเดียว การควบคุมน้ำหนัก การเลิกบุหรี่ การออกกำลังกายเป็นประจำ และระดับคอเลสเตอรอลและกลูโคสปกติจะช่วยให้คุณต่อสู้เพื่อสุขภาพได้

การศึกษาผู้ป่วยเป็นส่วนสำคัญในงานของฉัน ทุกคนทำสิ่งของตัวเอง และของฉันคือการช่วยให้ผู้คนขจัดปัญหาหัวใจเนื่องจากสามารถทำได้เฉพาะในระยะแรกของการพัฒนาทางพยาธิวิทยาหรือในขั้นตอนของการก่อตัวของความโน้มเอียงฉันจึงให้ความสำคัญกับประเด็นด้านโภชนาการวิถีชีวิตและการตรวจคัดกรองเป็นอย่างมาก ด้วยวิธีนี้ - ร่วมกัน - เราสามารถปรับปรุงสุขภาพของชาติได้อย่างมีนัยสำคัญ